Não é nenhuma novidade que a receita prevista raramente é a mesma receita que entra. Em muitas operações de saúde, o atendimento acontece, o custo é absorvido, a equipe é paga, mas o valor simplesmente não se confirma no caixa. Quando isso ocorre por negativa administrativa, o problema não está na conduta clínica, e sim no processo que antecede a consulta.

É nesse ponto que a redução de glosas deixa de ser uma discussão de faturamento e passa a ser uma decisão estratégica de gestão. Afinal, insistir em corrigir o erro depois do atendimento é aceitar um modelo financeiro frágil, reativo e caro.

Leia mais para entenda melhor o cenário.

A glosa administrativa como imposto invisível da operação

Grande parte das negativas nasce antes mesmo do paciente chegar à unidade. 

Carteirinha vencida, plano inativo, carência não cumprida ou procedimento fora da cobertura são falhas silenciosas que atravessam a recepção, passam pela agenda e só aparecem no momento mais crítico: o faturamento.

Além disso, essas inconsistências impactam diretamente a gestão de faturamento hospitalar. O time trabalha com uma receita que, na prática, nunca existiu. Como resultado, o ciclo financeiro se estende, o retrabalho aumenta e a previsibilidade desaparece.

O mais preocupante é que essas glosas não representam exceções. Elas são sintomas de um modelo que valida elegibilidade tarde demais.

O erro de olhar o financeiro pelo retrovisor

Na maioria das instituições, a confirmação de cobertura ainda acontece de forma passiva. O plano só é realmente validado quando a fatura é enviada, ou pior, quando a negativa retorna.

Nesse modelo, o custo já foi assumido. O insumo foi utilizado, o profissional foi remunerado e a agenda foi ocupada por um atendimento que não será pago. A partir daí, o que resta é recorrer, justificar e acompanhar um processo que consome tempo e energia do time financeiro.

Quantas vezes você já viu isso acontecer na sua instituição?

Por esse motivo, falar em auditoria prévia com IA não se resume apenas à inovação tecnológica, mas sim sobre mudar o ponto de controle do ciclo de receita, antecipando riscos que hoje só são percebidos quando não há mais margem de decisão.

Como funciona a elegibilidade automática com agentes de IA?

Diferente de uma validação manual ou de regras genéricas, a elegibilidade automática baseada em agentes de IA da Nuria atua diretamente na origem do problema.

O agente acessa os portais das operadoras, seja por integração via API ou navegação automatizada, e simula a verificação de cobertura dias antes da data agendada. Ele valida informações como vigência do plano, tipo de contrato, carência e compatibilidade com o procedimento solicitado.

Em seguida, devolve um status claro para o sistema de gestão: elegível ou não elegível. Nada de interpretações subjetivas e nem constrangimento com o paciente. A equipe passa a trabalhar com informação objetiva, antes que o custo exista.

Erros de cadastro e elegibilidade travam não apenas o faturamento, mas também a recepção. Veja como otimizar essa etapa no nosso Guia da Jornada Digital do Paciente.

Quando o erro aparece antes, você ainda pode controlar

O grande diferencial da glosa preventiva está no tempo. Quando a inconsistência é identificada antes da consulta, a operação ainda tem alternativas.

É possível entrar em contato com o paciente, solicitar atualização de dados, orientar sobre regularização ou até reagendar o atendimento. Dessa forma, a instituição deixa de absorver um custo que não será compensado e protege o fluxo financeiro.