Você já ouviu falar na expressão “glosa hospitalar?” Caso a resposta seja positiva, esse artigo pode ser interessante para que você entenda como eliminá-la. Agora, se esse é seu primeiro contato com o tema, aproveitamos para explicar seu conceito.
Segundo Motta (2003), o significado de glosa é um ajuste de uma cobrança apresentada por um serviço prestado. Ela pode ser positiva ou negativa, ou seja, pode ser cobrado um valor maior ou menor do que o devido. Quando, por algum motivo, o hospital não realiza a cobrança adequada, seja para mais ou para menos, o convênio de saúde deve analisar e reparar o erro, repassando exatamente o que o paciente gastou.
As glosas hospitalares são problemas cuja solução é um pouco complexa, devido às consequências que trazem. Um exemplo disso são os faturamentos não recebidos, devido à má comunicação entre instituições e convênios.
Elas também podem ser conceituadas como:
- Cancelamento;
- Recusa total ou parcial de um orçamento;
- Conta ou verba por motivos ilegais ou indevidos.
Com relação às instituições e operadoras de saúde, as glosas são o não pagamento de consultas, procedimentos, medicamentos, diárias, materiais, entre outros.
Classificação dos tipos de glosa hospitalar
As glosas podem ser:
- Administrativas;
- Técnicas;
- Lineares.
As glosas administrativas são causadas por falhas operacionais, geralmente má comunicação entre prestadores e convênio. Esse primeiro tipo é de fácil negociação, uma vez que, a partir da ocorrência, as partes costumam chegar a um consenso. Já as glosas técnicas tem relação direta com o evento médico e necessitam de um auditor técnico para a revisão. Além disso, elas podem envolver aspectos subjetivos de uma negociação mais difícil.
Por fim, a glosa linear diz respeito ao convênio, mas interfere diretamente na gestão hospitalar. Falaremos mais detalhadamente sobre cada um desses tipos a seguir.
Glosas Administrativas
As glosas administrativas são as mais comuns e recorrentes no mercado. De forma geral, são definidas como processos administrativos incorretos, como, por exemplo:
- Registro inadequado ou incompleto das guias de autorização de procedimentos médico-hospitalares;
- Procedimentos, materiais e medicamentos digitados de maneira errada;
- Ausência de guias de autorizações de procedimentos médicos realizados por determinadas operadoras;
- Valores de tabelas referentes a taxas, materiais e medicamentos fora do estipulado no contrato.
A guia de autorizações é um formulário impresso ou digitalizado que contém dados sobre o usuário do plano de saúde como o convênio contratado e a descrição do procedimento realizado.
Nos casos programados, essa guia é encaminhada ao plano de saúde para autorização antes da realização do procedimento. Em casos de urgência, a guia é emitida para o convênio conforme o acordado com o prestador.
Glosas Técnicas
As glosas técnicas são aquelas realizadas por um enfermeiro auditor em procedimentos de enfermagem cobrados sem argumentação técnica-científica, como:
- Descuidar de medicamentos e procedimentos;
- Desatenção ou não checagem de medicamentos com devido nome e registro profissional pelo enfermeiro executante;
- Ausência de checagem de medicamentos com o devido horário de realização;
- Falta de prescrição médica para os procedimentos de enfermagem;
- Procedimentos de enfermagem realizados sem a descrição no prontuário do paciente;
- Anotações realizadas a lápis;
- Descrição incompleta da assistência de enfermagem prestada no prontuário do paciente.
“Estudos apontam que 82% das glosas que ocorrem são administrativas, e 18% são técnicas.”
Glosa Linear
A glosa linear possui características extras do prestador de serviços e ocorre em mais de 62% dos convênios médicos.
Para evitá-las, é necessário realizar a auditoria da glosa para apurar as propriedades de:
- Gastos e processos de pagamentos;
- Análise de estatísticas;
- Indicadores operacionais;
- Triagem;
- Conferência dos sistemas de faturamento das contas médicas.
Ações para evitar a ocorrência de glosas na instituição
Os altos índices de glosas hospitalares se relacionam diretamente com o perfil de cliente em torno do qual se centralizam os serviços de saúde.
O hospital diariamente trabalha na cura de pacientes em estágios avançados de vulnerabilidade. Infelizmente nesse processo existem muitos profissionais estressados. Frequentemente, os médicos estão agindo simultaneamente sobre diversos casos graves, correndo contra o relógio para dar conta de todos.
No meio de tudo isso, o compromisso com a vida humana é, muitas vezes, postergado por conta de procedimentos burocráticos.
Mesmo entendendo a importância da máxima atenção à saúde dos pacientes, os gestores hospitalares devem ficar atentos à necessidade de programar as rotinas das instituições para que não hajam perdas financeiras por motivo de preenchimento incorreto de documentos, por exemplo.
Por isso, listaremos 5 ações que evitam a ocorrência de glosas em sua instituição hospitalar.
#1 Eficiência na gestão de autorizações dos procedimentos realizados
Os mecanismos adotados por cada operadora de plano de saúde, em contratos coletivos ou individuais, devem servir como base para a implantação de um sistema.
Ele deve ser capaz de alertar a equipe em casos de possíveis inconformidades entre o procedimento solicitado e os critérios de controle seguidos pelos convênios médicos.
Se trata de uma aplicação de grande capacidade de armazenamento, que organiza um histórico com todas as validações prévias de procedimentos liberados por cada operadora. Assim, forma um conjunto de dados que contribuirão para a tomada de decisões futuras.
Este sistema deve ser totalmente integrado e conectado às operadoras para possibilitar a autorização eletrônica de exames, principalmente no que diz respeito às requisições simples, que não necessitam de documentos de suporte.
Essa conferência eletrônica permite maior atenção com a prescrição de procedimentos críticos e, desta maneira, reduz as glosas hospitalares.
#2 Sistema de prontuário eletrônico
Utilizar prontuários eletrônicos é uma medida fundamental para a diminuição de ocorrência de glosas hospitalares. Pesquisas mostram que mais da metade das glosas médicas acontecem por erros no preenchimento dos prontuários, principalmente no que diz respeito à prescrição de medicamentos.
Assim, fica evidente que substituir os prontuários manuais por sistemas eletrônicos, reduz significativamente o número de erros.
Confira: “Prontuário eletrônico: essencial para quem deseja se destacar”
Anotações incorretas ou ilegíveis não serão mais um problema! Elas serão substituídos por um sistema com preenchimento automático programado para reconhecer possíveis erros.
É bom lembrar que a implantação de um prontuário eletrônico oferece mais desempenho para a instituição. Até mesmo por que, desta forma, os profissionais acessam o histórico do paciente em qualquer dispositivo, de qualquer lugar.
Isso contribui para a realização de diagnósticos mais corretos, atendimentos mais humanizados, padronização de processos (médicos e enfermeiros têm acesso aos mesmos dados) e reforço no sistema de acreditação hospitalar.
#3 Fortalecimento das auditorias internas
É importante treinar profissionais de gestão administrativa e financeira é essencial paragarantir a excelência, não apenas na qualidade da assistência prestada, mas também no cumprimento das formalidades exigidas pelos convênios.
As equipes de auditoria podem utilizar da inteligência artificial na identificação de desvios (soluções em Big Data), aproveitando os dados incorporados pela implementação do sistema integrado, o qual iremos tratar a seguir.
#4 Implementação de um sistema de gestão hospitalar integrado
Para promover melhorias no fluxo de comunicação dos hospitais, é necessário treinar a equipe e implantar um sistema que seja integrado entre as demais áreas hospitalares.
Este sistema deve ser capaz de impedir erros da conclusão de um cadastro, caso:
- Faltem informações;
- Se o número do cartão inserido for inválido;
- Se a quantidade de medicamentos descritos no sistema for incompatível com o procedimento realizado.
Além disso, um sistema integrado possibilita gerar automaticamente o valor dos procedimentos e medicamentos utilizados, a fim de enviar relatórios aos convênios, evitando as glosas técnicas. Há também o controle automático de anotações laboratoriais, cujo objetivo é atender completamente às exigências dos convênios.
Automatizar osprocessos internos de um hospital permite a formação de um conjunto de documentos eletrônicos completos que são conferidos de forma automática.
Isso incentiva a instituição a buscar judicialmente o reembolso por eventuais procedimentos realizados e não pagos pelo convênio, sem razão juridicamente plausível (glosa linear).
#5 Controle de qualidade nos laudos
A tecnologia tem alto desempenho ao proporcionar uma melhor rotina aos profissionais da saúde. Além de melhorar a troca de informações, ela tem ajudado na emissão de laudos médicos. Isso é uma das coisas mais importantes para que não haja glosas hospitalares.
As glosas não estão relacionadas ao tratamento médico, mas sim à forma como são feitas as cobranças dos procedimentos. Portanto, é importante cuidar de cada etapa do processo.
Essas falhas operacionais podem travar o pagamento por parte dos convênios durante a análise da conta do prestador de serviços. Por estes motivos, trabalhar com um sistema de gestão de laudos médicos é uma forma de evitar as glosas.
Ao realizar este gerenciamento de laudos, a ferramenta consegue promover mudanças na rotina do profissional de saúde, além de contribuir para uma maior eficiência e qualidade da instituição.
Deu para entender?
Você chegou aqui querendo saber o significado de glosa hospitalar, passou por sua definição e compreendeu suas categorias. Agora é botar a a mão na massa! Evitá-la é uma tarefa que envolve todas as áreas de uma instituição de saúde. Para isso, a tecnologia está do seu lado! Fique ligado nos canais da CM Tecnologia para mais dicas e conteúdos sobre a gestão da sua instituição de saúde!
